近日，阿里地区人民医院耳鼻喉科罗花南副主任医师等援藏专家凝结集体智慧，利用组团式援藏的优势，发挥“组合拳”效应，首次为一例73岁的藏族患者开展颌面部巨大肿物扩大切除术、颈部淋巴结清扫术及缺损转移皮瓣修复术，患者手术过程顺利，术后恢复良好。
患者次仁卓玛，女，73岁，藏区牧民，因“发现左侧颌面部肿物2年，加重伴疼痛1年”于2019年3月18日入院。患者2年前无意中发现左侧下颌处有一圆形肿物，约蚕豆大小，质软，活动度可，未予重视。1年前自觉肿物逐渐增大且伴疼痛，于当地卫生所就诊，予抗生素治疗后上述症状稍缓解，但仍迁延反复。患者既往高血压病10年，最高血压达170/120mmHg。查体发现：左侧颈面部肿胀及隆起明显，肿物质硬，活动度差，大小约8cm*6.8cm*4cm，其中间皮肤呈黑褐色，凹凸不平，气管居中。辅助检查：颈部CT平扫示左颈部下颌骨体旁颏下巨大型软组织肿块影，其内可见不规则低密度影、密度不均、临近血管及组织受压推移，左侧下颌骨体部骨质受压变薄，颈部淋巴结肿大。颈部彩超示：左侧面部颈下颌区实质包块。心脏彩超及动态心电图监测无异常。术前病理活检结果示：左侧颌面部腺癌，淋巴结转移性腺癌。术前因血糖、血压较高，请内科会诊后给予二甲双胍降糖治疗、硝苯地平缓释片降压治疗后，病情控制平稳。
“凝聚集体智慧，不打无准备的仗！”。因患者病情较为复杂，为充分完善术前准备，讨论术中注意事项，减少术后并发症的发生，2019-03-26下午，由阿里地区人民医院医务科组织重大手术/疑难病例讨论会，耳鼻喉科、口腔科、超声科、影像科、手术麻醉科、重症医学科、内科、外科、病理科等科室的多名专家参加术前讨论会，与会专家从手术适应症的把握、术前还需完善的检查、术中可能存在的风险及备选方案、术中需要准备的器械、术后需要观察的指标及并发症的预防等多个角度就患者的情况进行了深入细致的讨论，并达成一致意见。主刀医生罗花南副主任医师代表与会专家总结时说，患者现出现面部疼痛剧烈，可能跟肿物巨大压迫神经痛，及颈部肿大淋巴结压迫颈内静脉致回流不畅有关。患者术前病理活检已明确为腺癌伴颈部淋巴结转移，影像学检查提示肿物虽范围较大，但边界尚清。超声检查提示左侧颈部2-4区淋巴结肿大明显，左侧颈内动脉虽受压，但尚未受侵，而胸部CT检查及腹部B超检查均已排除肝脏及肺部转移。因肿物较大，术前需充分考虑切口类型、手术方式及皮瓣转移部位。
“发挥团队精神，攻坚克难咬下硬骨头”。该患者虽年龄较大，血糖及血压较高，但保守治疗效果不佳，手术为最佳治疗方案，在认真完善术前准备，并与家属充分沟通、告知患者病情后患者及家属坚持手术的意愿极为强烈，遂于2019年3月27日上午在全麻下行左侧颌面部肿物扩大切除术+颈部淋巴结清扫术+左侧颌面部缺损Z型皮瓣转瓣修复术。术中沿肿物边界扩大切除，见肿物质硬，血供丰富，主要围绕下颌骨体部前缘和后缘生长，表面部分骨质受侵，将肿物完整剥离并同周围可疑淋巴结及脂肪组织一并切除，并凿除部分下颌骨骨质，将肿瘤上、下、左、右、后切缘等多个边界的皮下组织及皮肤切除送检，直至术中冰冻病理确认切缘无肿瘤浸润，为安全边界时为止。术中仍保留二腹肌、舌神经、部分腮腺组织等重要结构。切除颌面部巨大原发灶后，在原有切口的基础上继续行左侧颈部淋巴结清扫术，见左侧胸锁乳突肌深面和颈内静脉深面均有质硬之淋巴结融合性生长，颈内静脉被包裹并受压、侵袭，触之易出血，但肿物与颈总动脉、迷走神经及副神经等重要结构之间界限清楚，遂在保留上述重要结构的基础上切断被肿瘤侵袭的颈内静脉并严密缝扎，将1、2、3、4、6区的肿大淋巴结逐区切除后送术中冰冻病理检查，直至病理确认送检组织无癌细胞浸润为止，术中累计送冰冻病理检查的标本达20余份。因肿瘤完整切除后缺损较大，遂设计“Z”形皮瓣转瓣修复缺损处，效果良好。该手术共耗时10小时，术后换药见患者一般情况及皮瓣愈合良好，无明显坏死及渗出。
来自牧区的群众防病治病意识较差，很多时候都是拖到万不得已才来就诊，给医生的诊断和治疗带来极大困难，且这些就诊患者常常经济状况也差，医疗费筹集方面也不容易。为此，耳鼻喉科罗花南副主任医师带领治疗组与各个科室充分沟通，尽量减少患者的医疗支出，能节省的节省、更减免的减免，为患者顺利完成手术提供坚强保障。该患者家属术后激动地握着主刀医生罗花南副主任医师的手说：谢谢援藏专家们给我妈妈做手术，帮她解除了病痛，我们全家人都很感激你们，否则我真的很难想像她能挺到什么时候。很简朴的几句话，却生动诠释了援藏专家们为牧区群众解除病痛之后患者及家属的感激之情，更见证了“民族大团结、汉藏一家亲”的高原情谊。
阿里地区人民医院自2015年在陕西组团式援藏医疗队的对口帮扶下，医院的整体诊疗水平和学科内涵提升均经历了跨越式发展，并顺利通过“二甲”和“三乙”等级医院的评审。本例手术的顺利开展，涵盖肿瘤切除、淋巴清扫、皮瓣修复等多个环节，需要超声、影像、病理、麻醉、外科等多个学科的配合与协作，援藏干部吴涛、王文涛、葛冠群、李艳菊、童华、唐中才、马健康、刘峰、韩俊丽、董凯、解娟、郭逸等多名专家组成强大“智囊团”，或出谋划策，或轮番上阵，或术中保驾，或术后护航，均为本台手术的成功完成奠定坚实基础，充分体现了组团式医疗援藏的“组合拳”效应。在手术台上连续作战10小时在内地平原地区可能都会觉得疲惫不堪，更何况是在平均海拔超过4600米的雪域高原上。但是，正是凭着一心援藏的家国情怀和解决牧区群众病痛的责任担当，援藏专家们才能咬紧牙关，克服身体上的不适，顺利地完成手术。援藏半年多以来，他们在雪域高原、天上阿里上忍受高寒缺氧的气候条件，充分发挥自己的聪明才智和团队协作精神，以“踏石留印、抓铁有痕”的劲头，无私奉献、辛勤付出，创造了一个又一个的奇迹，为阿里地区的农牧民群众“中病不出地区”贡献了自己的力量。
“授人以鱼不如授人以渔”。 阿里地区人民医院组团式医疗队的援藏专家们在积极开展临床业务的同时，还不忘悉心进行“师带徒”教学，通过理论授课、解剖讲解、手术示范、解剖训练等多种方式提升带教学员的基础理论水平和实际操作能力，教学效果明显，为真正留下一支“带不走”的医疗队奠定坚实的基础。阿里地区人民医院耳鼻喉科普布拉姆主治医师、于龙辉、郭嘉妮医生等作为助手在参与完成这台手术后均惊讶不已，感叹到如果没有援藏专家的指导和帮助，他们不可能完成这样的手术。如果援藏专家不开展这样的手术，他们也很难看到解剖清楚、层次分明的“教科书”式手术示范过程，让他们收获颇丰！
